При синдроме разбитого сердца миокард – сердечная мышца – начинает сокращаться хуже, а часть левого желудочка, одного из отделов сердца, становится похожа на эту самую ловушку для осьминогов. «Синдром разбитого сердца»: может ли стресс привести к инфаркту миокарда. Резкое повышение концентрации адреналина в ответ на физический или эмоциональный стресс может стать причиной синдрома «разбитого сердца».
Кардиомиопатия такоцубо или синдром "разбитого сердца": что это такое простыми словами
Признаки синдрома «разбитое сердце» могут внешне мимикрировать под симптомы инфаркта, поэтому в случае возникновения резкой боли в груди настоятельно рекомендуется без промедления обратиться за квалифицированной медицинской консультацией. Кардиомиопатия такоцубо имеет множество синонимов: синдром «разбитого сердца» (СРС), стресс-индуцированная кардиомиопатия, синдром верхушечного баллонирования. Ученые нашли истинные причины развития «синдрома разбитого сердца». Это состояние также известно как кардиомиопатия такоцубо.
Первый в истории метод лечения синдрома разбитого сердца испытали ученые
Раз — и вдребезги: как и кого убивает «синдром разбитого сердца» — ученые доказали, что можно умереть от горя или радости. Listen, download or stream Синдром разбитого сердца now! Душевные переживания могут привести к развитию стрессовой кардиомиопатии – так называемого синдрома разбитого сердца. «Механизм, с помощью которого лечение злокачественных новообразований и рака может способствовать развитию синдрома разбитого сердца, должен быть изучен. В Прикамье врачам удалось спасти 41-летнюю женщину, у которой диагностировали синдром «разбитого сердца».
Синдром разбитого сердца. Доктор И...
При стрессовых ситуациях и сильных переживаниях, например, после смерти любимого человека у пациента может возникнуть кардиомиопатия или синдром разбитого сердца, об этом «» рассказала врач-терапевт клиники «Будь Здоров» Мария Воробей. Сильные эмоциональные потрясения могут привести к болезни неотреагированных эмоций или «синдрому разбитого сердца», предупреждают подмосковные врачи. Синдром разбитого сердца является реальным заболеванием, от которого даже можно умереть. Что касается выявления синдрома "разбитого сердца", в целом медики уверены, что на самом деле таких случаев в России намного больше.
Счастье и печаль способны провоцировать "синдром разбитого сердца"
У нее было диагностировано редкое заболевание, синдром такоцубо, который может возникать на фоне сильных эмоциональных переживаний Источник фото: Фото редакции Женщина в возрасте 41 года поступила в кардиоцентр с острыми болями в груди, одышкой и опухолями ног. Это было обусловлено ее состоянием беременности и сердечными проблемами на позднем сроке. Она обратилась к лечащему врачу и получила необходимое лечение, однако ее состояние продолжало ухудшаться. Из-за этого она была доставлена в кардиодиспансер в тяжелом состоянии.
Ученые из Университета Абердина в Великобритании приступили к испытанию первого в мире метода лечения синдрома разбитого сердца, передает Tengrinews. Исследователи отметили, что в испытании для лечения синдрома разбитого сердца вид неишемической кардиомиопатии, при котором внезапно снижается сократимость сердечной мышцы. Заболевание развивается в результате пережитого эмоционального стресса - прим.
Оно встречается у каждого десятого с синдромом «разбитого сердца»! Возможно, из-за возрастного снижения уровня эстрогенов, которые, как считается, защищают женское сердце в молодости. Первый месяц - самый тяжелый Наиболее ярким трагическим примером синдрома «разбитого сердца» является смерть известной американской актрисы Дебби Рейнольдс, сыгравшей в фильме «Поющие под дождем». Она умерла от инсульта на следующий день после смерти своей дочери Керри Фишер. Ей стало плохо во время подготовки к похоронам.
Некоторое время назад в журнале JAMA Internal Medicine были опубликованы результаты исследования здоровья вдов и вдовцов. Выяснилось, что у пожилых людей, лишившихся супруга, в течение последующих 30 дней после утраты в два раза чаще случается сердечный приступ или инсульт, чем у их сверстников, не переживающих утраты. Почему это не обычный приступ Разница между «обычным» сердечным приступом и синдромом «разбитого сердца» в том, что при «обычном» приступе приток крови к мышце сердца блокируется тромбом. У таких пациентов сосуды обычно поражены атеросклеротическими бляшками. У пациентов с синдромом Такоцубо сосуды чистые, а приступ связан с их резким спазмом.
Для того, чтобы избежать синдрома «разбитого сердца», насыщайте свою жизнь положительными эмоциями. Ведь во время этого состояния наше сердце постоянно испытывает напряжение. Клиническую депрессию лечит врач-психиатр.
И каких-либо универсальных мер профилактики синдрома нет, сказал Кондрахин «Вечерней Москве». Какие симптомы у синдрома разбитого сердца Болезнь могут определить только электрокардиографией ЭКГ. На электрокардиограмме всё выглядит так, будто у человека предынфарктное состояние.
Обычно у пациентов появляется боль в грудном отделе, возникают в целом тяжёлые ощущения, рассказал кардиолог. Болеют стрессовой кардиомиопатией в основном молодые люди. Видимо, из-за большего стресса. Но точные причины заболевания сложно установить, сказал Кондрахин. Пациенты пьют лекарства для разжижения крови. При острых состояниях им устанавливают специальный баллон в аорте.
Такоцубо: кардиолог назвала ключевые симптомы синдрома разбитого сердца
«Синдром разбитого сердца» встречается все чаще на фоне пандемии - новости медицины | Заболевание также называют синдромом разбитого сердца и стресс-индуцированной кардиомиопатией, хотя провоцирующим фактором не всегда является стресс [1][3]. |
Врачи предупредили об опасности синдрома разбитого сердца | Радио 1 | Синдром разбитого сердца — это внезапно развивающееся заболевание сердечной мышцы, которое врачи называют кардиомиопатией. |
Синдром разбитого сердца. Может ли это случиться с вами? | Синдром разбитого сердца — это временное заболевание сердца, которое часто является результатом стресса или сильных эмоций. |
Синдром разбитого сердца: что это за недуг и причём тут осьминоги
Синдром разбитого сердца. Врач-кардиолог Юрий Беленков назвал симптомы синдрома такоцубо, или разбитого сердца. В программе "О самом главном" на "России 1" доктор рассказал, что надо делать, чтобы "склеить" израненное переживаниями сердце. Лечение «синдрома разбитого сердца» в настоящий момент сводится к устранению причинного фактора (в нашем случае – к лечению коронавирусной инфекции), лечению сердечной недостаточности и профилактике осложнений. Синдром разбитого сердца — это внезапно развивающееся заболевание сердечной мышцы, которое врачи называют кардиомиопатией. Синдром разбитого сердца (который по-научному называется «стрессовая кардиомиопатия» или «кардиомиопатия такоцубо») — это реальное патологическое состояние, вызванное острым, серьезным стрессом или потрясением, например, смертью любимого человека. Это разновидность кардиомиопатии, при которой ослабляется сердечная мышца. Врач Андрей Кондрахин отметил, что это довольно редкий недуг и встречается он в основном у молодых. Специалист рассказал о признаках синдрома разбитого сердца и о способах лечения.
СИНДРОМ РАЗБИТОГО СЕРДЦА
Риск повторного приступа этого заболевания выше у тех, кто уже с ним сталкивался. Материалы новостного характера нельзя приравнивать к назначению врача. Перед принятием решения посоветуйтесь со специалистом.
В план обследования пациентов включается коронарография , при которой не выявляется гемодинамически значимых стенозов , способных привести к левожелудочковой дисфункции. При благоприятном исходе начального приступа функция левого желудочка восстанавливается в течение 2 месяцев. Обычно кардиомиопатия такоцубо наблюдается у женщин в постменопаузе [6]. Часто в анамнезе больных отмечается недавний тяжёлый эмоциональный или физический стресс [6].
Вентрикулограмма левого желудочка во время систолы , демонстрирующая характерное шарообразное расширение и неподвижность верхушки сердца у пациента с кардиомиопатией такоцубо. Этиология кардиомиопатии такоцубо ясна не полностью, однако предполагается несколько механизмов. Заворачивающаяся левая передняя нисходящая артерия англ. Левая передняя нисходящая артерия кровоснабжает переднюю стенку левого желудочка у большинства пациентов. Если эта артерия заворачивается вокруг верхушки сердца, она может отвечать также за кровоснабжение верхушки и нижней стенки сердца. Некоторые исследователи отмечали корреляцию между кардиомиопатией такоцубо и этим типом левой передней нисходящей артерии [7]. Вместе с тем другие исследователи показали, что этот анатомический вариант недостаточно типичен для объяснения причины кардиомиопатии такоцубо [8].
Эта теория также не объясняет встречающиеся случаи акинеза межжелудочковой перегородки и основания сердца. Транзиторный вазоспазм.
Именно такую форму принимает сердце, если посмотреть на него с помощью ультразвукового исследования во время развития заболевания.
Кардиомиопатия — это заболевание мышц сердца. При кардиомиопатии сердце принимает ту самую форму Такоцубо из-за того, что ткани внезапно перестают сокращаться, а точнее, делают это неравномерно. Верхушечные отделы перестают сокращаться, и вот возникает как бы основание, расширенная часть горшка, а базальные отделы сердца продолжают свою сократительную деятельность, и у нас остается узкое горлышко, — пояснила эксперт.
Какие есть признаки заболевания? При синдроме разбитого сердца пациент начинает испытывать симптомы, похожие и порой неотличимые от симптомов инфаркта миокарда. Это острая интенсивная боль в грудной клетке, нехватка воздуха, потоотделение, нарушение ритма и даже потеря сознания.
Рак Ваш настрой влияет на способность вылечиться от рака. На показатели выживаемости влияет также качество и количество психологической поддержки. ВИЧ Усиление стресса и уменьшение поддержки со стороны семьи и друзей, как доказано, ускоряет темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции. Аллергии Жалобы на проблемы с кожей, например, псориаз и экзема, тоже имеют психологическую подоплеку. То же справедливо и для астмы. Все это усугубляется при повышении стресса. Заживление ран Доказано, что психологическое состояние пациента влияет на темпы выздоровления.
В одном исследовании, посвященном пациентам с хроническими ранами на ногах, у тех, кто сообщал о самых высоких уровнях депрессии и тревоги, заживление ран происходило значительно медленнее". Воспаление Стратегии облегчения стресса, продемонстрировали свою способность поддерживать антивирусную генную активность и уменьшать экспрессию воспалительных генов. Оптимизм способствует долголетию В самом деле, по данным исследований долголетия, позитивный взгляд на жизнь является ОДНИМ ИЗ наиболее важных факторов. Любопытно, что здоровое поведение не объясняет полностью влияние оптимизма на смертность. Некоторые исследователи считают, что оптимизм оказывает прямое воздействие на биологические системы. Действительно, несмотря на то, что традиционная медицина по-прежнему не хочет признавать, что эмоциональное состояние оказывает серьезное воздействие на общее самочувствие и долголетие, в статье, опубликованной в «Научной Америке» в 2013 году, обсуждается ряд интересных достижений в формирующейся области психонейроиммунологии ПНИ. Исследователи установили, что ваш мозг и иммунная система на самом деле связаны друг с другом.
Связь между нервной системой и органами, связанными с иммунитетом, такими как вилочковая железа и костный мозг, обеспечивают общение этих двух систем. В иммунных клетках тоже есть рецепторы нейротрансмиттеров, а, значит, они могут быть в той или иной степени подвержены влиянию последних. Мы в Одноклассниках! Стресс изменяет вашу иммунную функцию и экспрессию генов Так, было продемонстрировано снижение активности антивирусных иммунных клеток. Стресс также повышает уровень антител к распространенным вирусам, например, к вирусу Эпштейна-Барра — вполне возможно, что стресс может повторно активировать вирусы, «спящие» в организме. Размышления о стрессовом инциденте, как доказано, повышают уровень C-реактивного белка маркера воспаления. Кроме того, исследования показали, что различные типы стресса изменяют различные части иммунной системы.
Кратковременный стресс, например, выступление с речью или сдача экзамена, как правило, подавляет клеточный иммунитет приобретенный иммунитет при посредничестве Т-лимфоцитов, участвующих в сопротивлении инфекционным заболеваниям , не затрагивая при этом гуморальный иммунитет то есть выработку антител и сопутствующие процессы. В результате вы можете оказаться более уязвимыми к обычной простуде или гриппу. Хронический стресс, например уход за партнером или родителем, страдающим слабоумием, подавляет оба компонента иммунной системы, вследствие чего вы становитесь более уязвимыми не только к инфекционным, но и ко всем заболеваниям. Психическое состояние даже имеет негативные генетические последствия.
Синдром «разбитого сердца»: роль стресса в генезе
Это понятие в медицине ввели еще в 90-е годы прошлого века. Данная болезнь — это кардиомиопатия. Она возникает из-за стресса или частых переживаний. Симптомы похожи, как при инфаркте миокарда. В груди возникает острая боль, не хватает воздуха, нарушается сердечный ритм, даже можно потерять создание.
При использовании материалов сайта «Парламентской газеты» активная ссылка на pnp. В рубрике «Деловая экспертиза» публикуются материалы на правах рекламы.
Авторы исследования подчеркивают, что для отдельных групп населения, например женщин старшего возраста, существуют особые риски. Коллектив ученых приходит к выводу, что заболевание связано с выбросом в кровь адреналина и воспалительной реакцией на инфекцию. Также свою лепту могло внести и прямое воздействие SARS-CoV-2 на сосуды, которое провоцирует дисфункцию левого желудочка. Пока в научной литературе описано не так много случаев заболевания, однако ученые подчеркивают, что с развитием пандемии число таких диагнозов может увеличиваться. Женщина 58 лет была госпитализирована с симптомами коронавирусной инфекции. Впоследствии у нее развился смешанный шок, а эхокардиограмма показала гипокинез самопроизвольные движения левого желудочка. Пациентку удалось вылечить без серьезных последствий.
Врачи приходят к выводу, что COVID-19 может способствовать развитию стрессовой кардиомиопатии, но большинство заболевших полностью восстанавливаются в случае адекватного лечения. Двойной удар В сочетании с коронавирусом данная патология может усугубить взаимное разрушительное действие на организм, сообщила «Известиям» профессор кафедры фундаментальной медицины Школы биомедицины Дальневосточного федерального университета вуз — участник проекта повышения конкурентоспособности образования «5-100» Галина Рева.
Этот симптом помогает отличить это расстройство от инфаркта и правильно поставить диагноз. Провоцирующим это заболевание фактором является сильный стресс и интенсивные эмоциональные переживания. Почти сразу же после этого у больных возникает сильная боль в сердце и серьезные проблемы с дыханием, что обычно диагностируется, как инфаркт миокарда, так как симптомы и данные электрокардиограммы не вызывают никаких сомнений.
Загрудинные боли при этом синдроме более длительные, чем при инфаркте миокарда. Механизмы возникновения этого заболевания до конца неясны. Явная связь его со стрессом и тяжелыми эмоциями заставляет медиков думать, что причина его кроется в эффекте катехоламинов — гормонов стресса. Исследовались и другие механизмы — спазм коронарных артерий, нарушение микроциркуляции крови в сердце и неврологические причины, но ни одна из них до сих пор не подтвердилась. Проблема в диагностике этого расстройства в том, что как анализы крови, так и электрокардиограмма при синдроме разбитого сердца практически идентичны результатам диагностических проб при инфаркте миокарда.
Отличить его возможно только посредством коронарографии, которая демонстрирует в этом случае совершенно здоровые артерии сердца.
Синдром «разбитого сердца»: роль стресса в генезе
«Эту болезнь нельзя предотвратить»: почему развивается «синдром разбитого сердца» | Врачи спасли 41-летнюю пермячку с синдромом такоцубо (синдромом «разбитого сердца»). Редкое заболевание проявилось у женщины в период беременности. Об этом сообщили в пресс-службе краевого минздрава. |
Российские врачи спасли жизнь женщины с редким синдромом | Заболевание также называют синдромом разбитого сердца и стресс-индуцированной кардиомиопатией, хотя провоцирующим фактором не всегда является стресс [1][3]. |
Такоцубо: кардиолог назвала ключевые симптомы синдрома разбитого сердца | Синдром разбитого сердца – это то же самое, что инфаркт, только еще хуже. Инфаркт можно вылечить медикаментозно, а синдром разбитого сердца может облегчить только любовь, которая и является причиной этого заболевания. |
Можно ли умереть от разбитого сердца — Новости Хабаровска и Хабаровского края - Transsibinfo | Душевные переживания могут привести к развитию стрессовой кардиомиопатии – так называемого синдрома разбитого сердца. |
От чего бывает синдром разбитого сердца › Статьи › 47новостей из Ленинградской области | звучит красиво, не то что какой-нибудь рак. |
Кардиолог Иванов сравнил женский синдром разбитого сердца с инфарктом
В другом докладе врач представил истории болезни двух пожилых женщин, одна из которых лечилась от хронического заболевания легких, другая — от гастрита. У обеих в итоге был диагностирован синдром разбитого сердца. Как ещё называют синдром такоцубо? В более точной терминологии болезнь носит наименование транзиторного шарообразного расширения верхушки левого желудочка, или стрессовой кардиомиопатии. Понятно, что «разбитое сердце» звучит художественно, но на самом деле не объясняет суть болезни. Причины кардиомиопатии такоцубо С японского «такоцубо» переводится как «ловушка для осьминогов».
Была проведена необходимая диагностика.
После чего ее отвезли в Городскую клиническую больницу им. Тверье для родоразрешения. После кесарева сечения пермячку снова госпитализировали в Кардиодиспансер, где был поставлен окончательный диагноз. Женщине провели необходимое лечение и в удовлетворительном состоянии выписали из больницы.
Однако с седьмого месяца беременности она начала чувствовать себя плохо, и ее симптомы постепенно начали проявляться. Гинеколог и врач общей практики заметили изменения на ЭКГ пациентки и направили ее в кардиологическую клинику. У женщины заподозрили острый коронарный синдром. После проведения необходимой диагностики пациентка была переведена в Городскую клиническую больницу имени М. Тверье, где ей провели кесарево сечение.
Ей стало плохо во время подготовки к похоронам. Некоторое время назад в журнале JAMA Internal Medicine были опубликованы результаты исследования здоровья вдов и вдовцов. Выяснилось, что у пожилых людей, лишившихся супруга, в течение последующих 30 дней после утраты в два раза чаще случается сердечный приступ или инсульт, чем у их сверстников, не переживающих утраты.
Почему это не обычный приступ Разница между «обычным» сердечным приступом и синдромом «разбитого сердца» в том, что при «обычном» приступе приток крови к мышце сердца блокируется тромбом. У таких пациентов сосуды обычно поражены атеросклеротическими бляшками. У пациентов с синдромом Такоцубо сосуды чистые, а приступ связан с их резким спазмом.
Для того, чтобы избежать синдрома «разбитого сердца», насыщайте свою жизнь положительными эмоциями. Ведь во время этого состояния наше сердце постоянно испытывает напряжение. Клиническую депрессию лечит врач-психиатр.
Он может подобрать правильные препараты, которые существенно улучшат состояние больного. Насыщайте свою жизнь положительными эмоциями. Те, кто их регулярно испытывает, дольше живут.
У них реже встречаются заболевания сердца и сосудов.
Врач рассказала про синдром разбитого сердца
У женщины заподозрили острый коронарный синдром. После проведения необходимой диагностики пациентка была переведена в Городскую клиническую больницу имени М. Тверье, где ей провели кесарево сечение. После родов жительница Перми вновь попала в кардиологическую клинику, где ей был поставлен окончательный диагноз — синдром Такоцубо, который представляет собой острый, но обратимый синдром, сопровождающийся сердечной недостаточностью. Врачи начали лечение, и ее состояние постепенно улучшилось.
Среди прочего и версия, что это коронарный спазм и микрососудистая дисфункция. Впервые "синдром разбитого сердца" был описан японским ученым Хикару Сато в 1990 году и получил название "кардиомиопатия такоцубо" takotsubo переводится с японского как "ловушка осьминога". Эта японская ловушка представляет собой керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком. Именно такой горшок напоминает сердечная мышца, внезапно пораженная синдромом такоцубо: ослабление сердечной мышцы заставляет верхушку левого желудочка расширяться до формы шара. Ученые выяснили, что природа этого заболевания гендерная.
Это вид неишемической кардиомиопатии, при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости миокарда сердечной мышцы. При синдроме разбитого сердца человек может испытывать внезапную острую, давящую, жгучую боль за грудиной, ощущение нехватки воздуха, одышку, сердцебиение, потливость, головокружение, колебания артериального давления. Очень редко встречается развитие острой сердечной недостаточности, а также жизнеугрожающих аритмий и разрыва стенки сердца», — рассказала Воробей. По ее словам, во время эмоционального стресса организм вырабатывает адреналин.
Признаки синдрома «разбитое сердце» могут внешне мимикрировать под симптомы инфаркта, поэтому в случае возникновения резкой боли в груди настоятельно рекомендуется без промедления обратиться за квалифицированной медицинской консультацией. Причины синдрома разбитого сердца В условиях психологического напряжения организм значительно усиливает продукцию гормонов, связанных со стрессом, включая активное высвобождение адреналина. Также адреналин оказывает влияние на клетки сердца, увеличивая поступление кальция внутрь них и усиливая нагрузку на сердце, что может привести к нарушению его ритма, — говорит хабаровский врач. Клинические признаки стрессовой кардиомиопатии Основные клинические признаки часто включают боли в грудной области, одышку и ощущения беспокойства, напоминающие инфаркт миокарда. К другим возможным симптомам относятся головокружение, чрезмерное потоотделение, обморочные состояния, аритмии и снижение кровяного давления. Как правило, эти симптомы проявляются в течение нескольких часов после эмоционального стресса или психологического шока. Триггеры синдрома разбитого сердца — Состояние может возникнуть под влиянием резких эмоциональных всплесков, будь то положительные или отрицательные чувства, такие как горе от потери близкого человека или питомца, расставания, проблемы на работе, финансовые затруднения, переживание стресса, гнев или неожиданные события — например, внезапные вечеринки или крупные выигрыши, — рассказывает Марина Фоменкова. Факторами стресса также могут быть физические перегрузки: автомобильные аварии, состояния, сопоставимые по тяжести с инфарктом, неврологические происшествия, высокая телесная температура, гипогликемия или значительная потеря крови. Иногда определенные лекарственные препараты могут вызвать стрессовую кардиомиопатию, например, средства для лечения тяжелых астматических приступов или аллергических реакций, некоторые седативные и противоотечные медикаменты при простуде, а также некоторые незаконные стимуляторы вроде кокаина и метамфетамина. Факторы риска синдрома разбитого сердца — Если вы женщина в возрасте старше 50 лет, испытываете судороги, перенесли инсульт или страдаете от тревожности и депрессии, у вас может быть повышенный риск развития синдрома разбитого сердца, — предупреждает доктор. Диагностика синдрома «разбитого сердца» предполагает проведение исследований, которые позволяют отличить его от сердечных приступов и точно поставить диагноз.
Кардиолог Грачев рассказал о «синдроме разбитого сердца», который часто путают с инфарктом
Кардиолог рассказал о синдроме разбитого сердца у женщин | Главным «антигероем» ниже представленного клинического случая выступает психоэмоциональный стресс, связанный со смертью близкого родственника, что и привело к так называемому «синдрому разбитого сердца». |
Под маской инфаркта. Что такое «синдром разбитого сердца»? | Это разновидность кардиомиопатии, при которой ослабляется сердечная мышца. Врач Андрей Кондрахин отметил, что это довольно редкий недуг и встречается он в основном у молодых. Специалист рассказал о признаках синдрома разбитого сердца и о способах лечения. |
Кому грозит синдром «разбитого сердца», рассказали нижегородцам | Возможно, этот синдром является вариантом острого коронарного синдрома – одной из форм ИБС/ишемической болезни сердца. |
Что такое синдром разбитого сердца, вызванный стрессом: боль в груди, прием лекарств | MedAboutMe | Синдром разбитого сердца – это то же самое, что инфаркт, только еще хуже. Инфаркт можно вылечить медикаментозно, а синдром разбитого сердца может облегчить только любовь, которая и является причиной этого заболевания. |
Кардиологи спасли беременную пермячку с редким синдромом «разбитого сердца»
«Синдром разбитого сердца» или стрессовая кардиомиопатия – сравнительно редкое поражение сердца. это не термин голливудского кино. По словам Серебрянского, синдром разбитого сердца по большей части вызывается любовью и является одной из основных причин тревожности. Душевные переживания могут привести к развитию стрессовой кардиомиопатии – так называемого синдрома разбитого сердца. Синдром разбитого сердца.